аЯрЁБс>ўџ :<ўџџџ;џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq` №П3bjbjqPqP 0&::3џџџџџџЄііііііі юююю$ H &22222222Ч Щ Щ Щ Щ Щ Щ $nhж‚э іY 22Y Y э іі22 o o o Y "і2і2Ч o Y Ч o o ііo 2& `“0PC Ъю{ .o Ч  0H o XЉ АXo Xіo X20b"o „ Й222э э Y 222H Y Y Y Y   фю   ю   ііііііџџџџ MISSING RECEIPT FORM SAMPLE CERTIFICATION OF UNAVAILABLE DOCUMENTATION This form should be completed for any LaCarte Purchasing Card transaction that does NOT have documentation from the merchant. This should be provided to Reviewer as part of your monthly reconciliation paperwork. This form is not to be used more than two instances within the fiscal year. This is strictly enforced. Cardholder Name/Telephone Number:________________________________________________________________ Department Name:_______________________________________________________________________________ Merchant Name:_________________________________________________________________________________ Transaction Date (mm/dd/yyyy):____________________________________________________________________ Transaction Amount (Total Cost) $__________________________________________________________________ Description Quantity Cost Per Item Total Cost per Line _____________________________________ __________ $_____________________ $____________________ _____________________________________ __________ $_____________________ $____________________ _____________________________________ __________ $_____________________ $____________________ (Add an additional sheet if necessary) REASON ORIGINAL DOCUMENTATION IS NOT AVAILABLE _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CARDHOLDER CERTIFICATION SIGNATURE I attest that the information provided is a true and accurate description of the details of the purchase. I confirm that every attempt to obtain a duplicate receipt by contacting the vendor has been made, but has been unsuccessful. I also certify the following: • All items purchased on this P-Card transaction were for (agency name) use. No personal purchases were made. • The Cardholder will not seek reimbursement from the (agency name) in any other manner for this transaction. • Original documentation is not in Cardholder’s possession for the reasons stated above. • Cardholder acknowledges that repeated lack of documentation could result in revocation of their LaCarte Purchasing Card. Cardholder Name: _______________________________________________ Date: ______________________ Signature: ____________________________________________________________________________________ SUPERVISOR/REVIEWER: I have accepted the cardholder’s explanation of the loss and inability to obtain a duplicate receipt; therefore, I am authorizing payment of the receipt or invoice in light of the circumstances involved. Supervisor/Reviewer Signature:____________________________________________________________________ Print Name ____________________________________________________________Date: _____________________ ______________________________________________________________________________________________________ CERTIFICATION State of Louisiana Parish of East Baton Rouge I, _____________________________________________, do solemnly swear that I lost the above referenced receipt that I received for a legitimate university purchase, I further certify that the above information is a true and correct statement to the best of my knowledge and belief. _______________________________________________________ Affiant Sworn to and subscribed before me, Notary, on this ___________________ day of __________________________, 200_______ _______________________________________________________ Notary Public Number _______________________________________________________ Commission Expires &'QT[ПЪн3 š Ћ М в § ) Y ] l ’ К О м № ! 5 C T „ … Ч ьлЩльЛлЊлЛл™Лл™ˆzлˆzˆлˆzˆлˆzˆлiˆzˆ[hж}CJOJQJ^JaJ hthƒCJOJQJ^JaJhЗ лCJOJQJ^JaJ hth CJOJQJ^JaJ hthŸ žCJOJQJ^JaJ hth—|•CJOJQJ^JaJhŠD˜CJOJQJ^JaJ#hthŸ ž5CJOJQJ^JaJ hthџhCJOJQJ^JaJ&hthџh5>*CJOJQJ^JaJ#'SЎIJ_+,ђYZhi|—˜БВ№ўџuїѕѕэшѕѕѕѕѕѕууулуууууууууу$a$gdж}gdt4{gdŠD˜$a$gdŠD˜$a$gdџh3§Ч Я п ь ў  F G \ ] ^ _ s t Ј Љ П С е ж ! # 7 8 `  NOfЎемс§џЇЈАНУјў!~ŠŒqˆГясясясасасасасасасасПсПсаПаЎ Ў яаЎсЎсЎсЎсЎаааяаа hth—|•CJOJQJ^JaJhK-=CJOJQJ^JaJ hthŸ žCJOJQJ^JaJ hthж}CJOJQJ^JaJ hthџhCJOJQJ^JaJhж}CJOJQJ^JaJ hthƒCJOJQJ^JaJ5ГЩЫйсш FH@DIJjm{Ž•жфюёђYZghђсаТасТсаБЃаЃаБТБ’Ѓ‡|‡tldXLhпDzht5CJaJhпDzhж}5CJaJhZ}CJaJhtCJaJhџhCJaJhthƒCJaJhthŸ žCJaJ hthж}CJOJQJ^JaJhж}CJOJQJ^JaJ hthƒCJOJQJ^JaJhK-=CJOJQJ^JaJ hthŸ žCJOJQJ^JaJ hthџhCJOJQJ^JaJhЗ лCJOJQJ^JaJhБШ  9Skmn‰ЄЏмю )*-3CM^korsЁВЧк3ѕъѕъѕъѕпдѕпѕъѕЩѕЩѕЩѕОѕдѕдѕЩОдѕЩѕЩѕЩѕhпDzhCJaJhпDzhЗ лCJaJhпDzhУ=\CJaJhпDzhЬWCJaJhпDzhж}CJaJhпDzhtCJaJ$uvДлм3њњњњњњgdt4{.:pƒАа/ Ар=!А "А # $ %ААаАа а†œD@ёџD NormalCJOJQJ_HmH sH tH DAђџЁD Default Paragraph FontViѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List H™ђH —|• Balloon TextCJOJQJ^JaJ3&џџџџ'SЎI J _ + ,  ђ Y Z h i | — ˜ Б В № ў џ uvДлм5˜0€€˜@0€€˜@0€€˜0€€˜0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€˜@0€€Ч Гh3 u3 3џџёШŽ „AъђШŽ DCъѓШŽ D6ъr r † 5{ { – 59*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€State€V*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€http://www.5iantlavalamp.com/ pц™‘™дл5ийI K 9 = 5333''RTПЪ3šв§)Y’К№ T„’ЧЯпьўFG\]^_stЈЉПСеж78`NOfмс§џЇЈАНУУГ Щ Ь Ь й с F @ @ D I J j Ž Ž  ж Z g Б Ш 9 S k n  ‰ Є Џ м ю  )*-3CM^ksttЁВЧк25‘™5хt џhK-=ЬWУ=\пDzt4{Z}ж}ƒ—|•ŠD˜Ÿ žЗ лџ@€šš|Ъ™aašš3`@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial5& ‡za€џTahoma9CG Times"qˆ№аhС:ВfFЂз&С:ВfDя Dя Y№ЅРДД€24d,,2ƒ№ппHP)№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџh2џџMISSING RECEIPT FORM SAMPLESttoups vicki_dyerўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0œ˜ Шдф№ќ  , L X d p|„Œ”ф MISSING RECEIPT FORM SAMPLESttoupsNormal vicki_dyer6Microsoft Office Word@0@†)бJЧ@†)бJЧ@”–5C ЪDя ўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hpŒ”œЄ ЌДМФ Ь ѕфState of Louisiana,ц MISSING RECEIPT FORM SAMPLES Title ўџџџўџџџ !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџ./01234ўџџџ§џџџ7ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFPN5PC Ъ9€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџXWordDocumentџџџџ0&SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ%DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ-CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqRoot Entryџџџџџџџџ РF`ў7E Ъ?@Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџXWordDocumentџџџџ0& ўџџџўџџџ !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ>§џџџўџџџўџџџўџџџ=џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџА SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ%DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџŒCompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎX hpŒ”œЄ ЌДМФ Ь ѕфState of Louisiana,ц MISSING RECEIPT FORM SAMPLES Title4 $€,